ПТСР и другие расстройства

ПТСР и другие расстройства

О том, как широко в сегодняшнем мире распространены травмы, свидетельствует число детей, у которых диагностируются психические расстройства, в частности ПТСР. Это расстройство развивается не у всех детей, переживших травмоопасные ситуации, но у тех, кто ему подвержен, симптомы могут быть различными. То, как ребенок переносит травму, зависит от него самого, его семьи, общества, характера события и прочих факторов. Например, маленькие дети более уязвимы, чем подросшие, дети в целом уязвимее взрослых, а мальчики выносливее девочек. Вероятность развития ПТСР повышается, если травмирующее событие повторяется, если ребенок получил физические увечья или остался без крова. И напротив, травма может не появиться вовсе, если у ребенка есть крепкая семья и любящие родители.

Беспомощность – это еще один ключевой фактор. Дэниел Гоулман в книге «Emotional Intelligence» («Эмоциональный интеллект», М.: АСТ, 2010) пишет: «Даже в самой катастрофической ситуации скорее сохранит присутствие духа тот человек, который чувствует, что в его власти что-то изменить, пусть это изменение и будет микроскопическим. Тот же, кто чувствует себя абсолютно беспомощным, скорее сдастся. Собственная беспомощность – вот что делает в глазах человека то или иное событие катастрофой»[383]. Особенно это утверждение верно для детей, ведь они, как правило, беспомощны перед насилием в семье, в школе, перед незнакомцами на улицах.

Брюс Перри, рецензируя несколько исследований, обнаружил, что в результате травматических событий от пятнадцати до девяноста процентов детей получают ПТСР. Среди них:

• девяносто три процента из тех, кто был свидетелем насилия в семье;

• тридцать четыре процента из тех, кто подвергся физическому или сексуальному насилию;

• пятьдесят восемь процентов из тех, кто подвергся и физическому, и сексуальному насилию.

Кроме того, во всех исследованиях были выявлены серьезные симптомы у тех, кто формально не страдал ПТСР[384]. Более общее исследование провел Кит Оутли с соавторами, выяснив, что в западных странах восемь процентов детей, у которых обнаружены психические расстройства – это дошкольники, двенадцать – дети предподросткового возраста. Авторы исследования отмечают, что на самом деле за этими цифрами скрываются половые и культурные различия. Например, у мальчиков в США в три раза чаще, чем у девочек, диагностируются расстройства поведения, что выражается в прогулах занятий, кражах, поджогах, сексуальных посягательствах, драках, жестокости и использовании оружия. В то же время уровень депрессии и тревожности одинаков для обоих полов[385].

Брюс Перри указывает на сложности, связанные с постановкой точного диагноза ребенку[386]. Например, среди симптомов ПТСР выделяют импульсивность, низкую концентрацию, ощущение несчастья, эмоциональную нечувствительность, замкнутость, расстройства психики, проблемы со сном, агрессивные игры, неуспеваемость в школе, задержки и регресс в развитии. Однако критерии диагностики настолько сложны, что два ребенка с ПТСР могут иметь совершенно разные симптомы. Кроме того, они во многом пересекаются с критериями диагностики других расстройств, например, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и депрессии. Следовательно, ребенку с посттравматическим стрессовым расстройством может быть поставлен другой диагноз, если его случай не удовлетворяет всем необходимым критериям диагностики ПТСР. Иногда симптомы соответствуют диагностическим критериям нескольких расстройств. В этом случае ставится первичный диагноз ПТСР с осложнениями в форме СДВГ, депрессии, вызывающего оппозиционного расстройства, расстройства поведения, сепарационной тревожности или фобии. В некоторых исследованиях зафиксированы случаи, когда симптомы у детей соответствовали диагностическим критериям трех и более расстройств. Ошибочный диагноз может быть поставлен и вследствие того, что историю детских травм порой трудно проследить. Психиатр может не знать о жестоком обращении с ребенком или о насилии в его семье; родители могут не видеть связи между проблемой – замкнутостью или низкой успеваемостью в школе – и каким-нибудь событием отдаленного прошлого вроде автокатастрофы, операции, смерти родственника или чего-то еще.

Если за несколько лет ребенка обследуют множество раз, это вносит еще больше путаницы. У психолога редко когда есть доступ к полной истории болезни; как правило, ему приходится полагаться на мнение родителя или опекуна и данные одного разговора, проведенного чаще всего в школе. По словам Перри, у детей, для которых жестокое обращение стало нормой, нередко накапливается по шесть-восемь диагнозов от разных психологов, к ужасу тех, кто действительно старается помочь. При этом, утверждает Перри, множественные диагнозы проливают мало света как на причины проблемы, так и на возможные методы ее решения. Впрочем, он согласен с тем, что помимо ПТСР детские травмы могут вызвать и многие другие расстройства[387].

Чтобы понять, как могут возникнуть несколько расстройств одновременно, давайте представим себе девочку, у которой от постоянного жестокого обращения развилась сверхнастороженность, и теперь она смотрит на окружающий мир как на источник потенциальных угроз. Она учится распознавать невербальные сигналы: в выражении лица, во взгляде, в тоне голоса, в дружеском прикосновении, за которым может последовать домогательство. Знание законов улицы в ее мире необходимо для выживания, но оно же препятствует развитию когнитивных, социальных и эмоциональных навыков. Поэтому в школе такой ребенок неизбежно станет изгоем, поскольку, живя в постоянном страхе, будет неадекватно реагировать на социальные сигналы, не несущие угрозы. Окажется, что она не способна усидеть на месте и сконцентрироваться на учебном процессе, поскольку все время будет искать вокруг себя опасность. Возникающие проблемы она будет пытаться решать с помощью агрессии – ведь так принято дома. Учителя, может быть, и разглядят в ней светлый ум, но посчитают труднообучаемой, а это повлечет за собой постановку диагноза СДВГ, возможно, с необучаемостью в качестве осложнения.

Многие дети на самом деле запуганы буквально до отупения и не способны не только усваивать новую информацию, но и пользоваться той, что однажды уже выучили. Их нервы постоянно напряжены, будто они сдают бесконечный серьезный экзамен, а это затрудняет дальнейшее обучение. С другой стороны, в вопросах жизни и смерти общая эрудиция бесполезна, и отвлеченные знания постепенно забываются. Поэтому у травмированных детей успеваемость напрямую связана с избавлением от страхов. В таких случаях активное обучение через ролевые игры, песни, стихи, рэп и тому подобное может принести больше плодов, чем традиционные приемы академического образования[388].

Даже в развитых странах большинство травмированных детей не получают профессиональной помощи. Сама же помощь заключается, как правило, в посещениях специалистов и кратких занятиях. Отчасти такая ситуация складывается из-за неверного представления о природной выносливости детей. К тому же в подходах к лечению ПТСР не меньше путаницы, чем в его диагностике. Существует несколько конкурирующих теорий, каждая из которых концентрируется на особом видении проблемы, однако четкого подхода к лечению до сих пор не предложено. А противоречивые рекомендации, разумеется, сбивают с толку родителей и опекунов. Так, некоторые терапевты считают, что главным пунктом лечения является обсуждение с ребенком травмировавшего его события, в то время как другие, напротив, советуют не заострять внимание на первопричине травмы, а заниматься решением связанных с ней насущных вопросов – повышении успеваемости в школе, например. Наконец, третьи предлагают целый шведский стол с сервировкой из различных методик[389].

Впрочем, Дэниел Гоулман, к примеру, отмечает, что часто дети сами занимаются своим исцелением, воспроизводя травмировавшее их событие в игровой форме. По большей части это относится к коллективным травмам, таким как массовые расстрелы в школах. В таких играх дети как бы заново переживают трагедию, но уже без угрозы для жизни; это снижает их чувствительность к действию эмоциональных триггеров и помогает формированию адекватных реакций на происходящее. Кроме того, в игре дети могут как по волшебству менять ход истории и проигрывать один и тот же сюжет с разными финалами. Это избавляет их от чувства беспомощности и придает уверенности в себе. Однако в особо тяжелых случаях в подобные игры приходится играть годами[390], причем вместе со специалистами, которые помогали бы справиться с наиболее страшными эпизодами[391].